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泌尿系结石目前在临床上已是多发病，常见病，随着医疗设备的更新及其操作人员技术水平的不断提高，其临床诊断并不是很难，医学史上三大发明之一“体外冲击波碎石机”在临床治疗上，也显得得心应手，目前体外冲击波碎石治疗泌尿系结石，已经列入医学教科书，被誉为“治疗泌尿系结石的金标准”！《泌尿外科疾病诊断治疗指南》明确写明＂ESWL（体外冲击波碎石术）可清除90％以上的结石＂，下面对于体外冲击波碎石治疗的碎石原理，适应症，术后处理做以简单的介绍。
一：体外冲击波碎石原理：
碎石机能够将体内的结石粉碎，然后随尿液排出体外，有以下几个环节和要求：（1）冲击波的产生和聚焦。（2）能量必须经过尽可少的耗损达到结石处。（3）精确定位。（4）粉碎结石而不（或尽量少）损伤周围组织。
（一）冲击波的产生及聚焦：
随着科技的发展，冲击波的产生临床大概分为五种：
（1）液电式体外冲击波碎石机：以液电式冲击波发生器为冲击波发生源。该机是利用在水中高压放电产生可控冲击波，经反射杯反射.聚焦，能量增大－倍后冲击结石处，从而达到碎石的目的。此类碎石机最早研究应用于临床，成功治疗千万例以上病人的实践证明：基性能优越、安全可靠，是目前应用最广泛的碎石机，被临床教科书誉为“金标准治疗泌尿系结石的典范波源”。（2）压电式体外冲击波碎石机：将数以百计的压电陶瓷原件置于特定的曲面，每个压电陶瓷在电脉冲作用下产生的冲击波经曲面直接聚焦，形成足以碎石的能量密集区。此类碎石机的优点是可以将结石击得很碎，较容易排出。缺点是焦斑过于集中反而导致碎石时间长，实际效果明显不如液电式体外冲击波碎石机，加之性能不稳定故障率极高，现已淡出临床。（3）电磁式体外冲击波碎石机：通过电磁效应产生冲击波，“国产碎石机属于此类”。此类碎石机具有设备成本低耗材少噪音小的优点。缺点是由于能量低，对于大部分泌尿系结石重复治疗率很高，延长了治疗时间，从而加重了对肾输尿管及膀胱的负损伤，加重了患者的经济负担及病程痛苦，医院临床应用很少。（4）微爆炸式碎石机：利用炸药在水中爆炸产生冲击波，目前，仅日本一家公司生产此类碎石机，临床应用不多。（5）聚能聚光体外冲击波碎石机：利用激光做冲击波发生源，目前仅美国一家公司生产，尚未正式应用于临床。
年年底我院喜迁新址，第三次最新购置两台“液电式超声动态全程监控的大型体外冲击波碎石机”，临床工作电压范围值可扩展为3—14KV，精确定位达到0.1cm，性能极佳的体外冲击波碎石设备将在我院继续肩负着它的使命！
下面我们主要以液电式体外冲击波碎石机为理论基础来阐述结石病的治疗。（二）冲击波的传递：
经试验冲击波在水中传导损耗最少，空气中损耗最大，由于体液与水的阻抗近似，因此冲击波的能量进入人体后经极少的损耗就可以达到体内结石处，从而使体内的结石能够得到充分的能量，最终导致结石粉碎。（三）精确定位:
体外冲击波碎石机目前所采用的定位方式用两种：1.X线定位2.超声定位以上两种定位方式目前都只能是单一形式，无论是国内还是国际上所生产的碎石机都不能联合定位，所谓的双定位是指此机具备两种定位方式，但不能同时定位。由于X线有辐射可以造成人体细胞的损伤，因此X线定位方式逐年被淘汰。我院碎石机为超声定位系统，病人治疗时无须采用防护设备，全程监控，交叉定位精确，“阴阳”性结石均可定位。（四）粉碎结石时尽可能减少周围组织损伤：
冲击波与超声波不同，它具有一个尖而高的正波，时间短促，没有相对应的大的负波，这就减少了对正常组织的损害，我院碎石机的工作电压为：3—14KV之间，如果工作电压小于15KV基本上不会对正常组织产生副损伤，临床绝大部分结石碎石时，实际工作电压不会高于9KV。（五）碎石的间隔期：
目前对于体外冲击波碎石的间隔时间尚未有统一的指标，相关书籍常以7天作为同一部位结石碎石的间隔期，不同部位间隔期为3－4天。肾内巨大鹿角型结石经碎石后，输尿管形成碎石堆积石阶，临床症状明显，肾积水深度24小时达到2.0cm，必要时可再行ESWL术，条件允许亦可采取URS（输尿管镜碎石）。
二：泌尿系结石碎石的适应症与禁忌症：
从广义上讲，泌尿系结石除结石以下尿路有器质性梗阻及全身出血性疾病外均可采用ESWL（体外冲击波碎石），随着体外冲击波碎石技术的不断成熟，体外碎石机的不断更新换代，目前对于泌尿系结石的碎石指征有所放宽，开展工作时应考虑如下：
1.全身情况：由于ESWL术是项比较安全的治疗手段，因此不能耐受此项治疗的情况较少。
（1）.全身出血疾病患者不宜做此项治疗。
（2）.新发生的脑血管疾患.心衰.及严重的心律不齐患者不宜做此项治疗。
(3).妊娠：目前只有妊娠是ESWL的绝对禁忌症
2.泌尿系统及结石情况：
（1）.结石以下尿路存在器质性梗阻，应在解除梗阻后再行ESWL术。
（2）.肾功能情况，经大量试验研究，ESWL治疗时未出现肾衰，或由于结石梗阻造成的急性肾衰均可采用ESWL术。如果原有肾功能不正常，又存在肾内结石较大，在行ESWL术时应慎重。
（A）.孤立肾患者：结石小于2.0cm，有把握1－2次碎石成功者可以行ESWL术，但碎石时间要适当延长，且要严密观察尿量及肾功。大于2.0cm结石要联合其它泌尿设备方可进行，目前为了临床安全对于孤立肾结石患者多采取URS或PNL（经皮肾镜碎石）。
（B）.肾功能已有不全表现：如果肾功能不全是由于结石梗阻所致，要积极碎石。如果肾功能不全非结石所致不宜贸然碎石。
（C）.尿路感染：急性炎症，应先用抗菌素药物控制感染1－2天，然后行ESWL术。如果结石临床症状较为明显，可同时进行ESWL术，但术后应积极应用抗菌素药物，或碎石前作尿培养，找出敏感致病菌，以便选择用药。术后应严密观察，若出现明显梗阻或发热应积极处理，必要时可行气压弹道碎石术以及时解除梗阻.发热。
（3）.结石本身情况：
（A）结石大小：
不同相关书籍对于结石的碎石大小指标也不尽相同，绝大多数最大值介于2.0－4.0cm之间，最小值为大于等于0.6cm，但多有论述“肾盂内的结石小于等于3.5cm最适于ESWL治疗，至于肾内巨大鹿角型结石碎石标准尚有争议，“我院结石科曾经有肾盂内巨大鹿角型结石3.5cm经4次肾内ESWL和3次输尿管ESWL后排出体外，膀胱结石4.2cm经5次ESWL后排出体外的病例”。结石为0.6cm方可碎石也并非绝对值，如果小于0.6cm的结石嵌顿于输尿管造成肾盂内积水较重.临床症状明显.时间较长.有上述三点之一表现者应积极采取碎石治疗，解除梗阻，缓解患者痛苦，对肾功加以保护。
（B）结石的部位：
肾盂内结石最容易粉碎，膀胱结石次之，输尿管结石较难。膀胱内结石可移动，以前传统X线定位碎石机对于此处结石碎石时困难较多，随着碎石机的更新，超声定位系统的成功临床应用，膀胱结石体外碎石难的问题也就迎刃而解，部分学者甚至认为有了新一代碎石机后，膀胱结石是最容易粉碎.疗效最为明显的，但在治疗时一定考虑前列腺因素，如IPP(膀胱内前列腺突出度)超过20mm应考虑TURP(经尿道前列腺电切术)后再行膀胱结石的气压弹道碎石术，实际操作中多为先行膀胱结石的气压弹道碎石后行TURP。肾盂内结石虽然定位简单.易粉碎.但碎石后结石的排出仍是重点，临床对于肾盂内结石的ESWL治疗有“碎石是关键.排石是目的”的概括。输尿管结石除结石下段有器质性梗阻外均可行ESWL术，但定位较难，碎石时工作电压要适当加大，碎石冲击的次数要较肾内同等大小的结石适量增多，但应控制在允许工作电压范围内，单次冲击次数最多不应超出次，避免造成输尿管的副损伤。
（C）结石的成分：
最容易击碎的结石为感染性结石（磷酸镁铵结石）最不容易击碎的为胱胺酸类结石，而草酸钙尿酸结石介于两者之间亦属于易碎结石。从临床实际出发，在现有的诊断基础上我们很难区分碎石前体内结石的化学成分，因此该项论述并无实际临床参考意义。
(D)结石的外部结构：
粒晶状结构者易于粉碎，鲕状结构稍难，但不是绝对参考值，因此临床意义不大。
（F）结石停留时间：
结石停留时间越长相对结石越大或结石造成梗阻越重，结石在输尿管停留时间过长时，可刺激输尿管引起局部炎症.增生.形成炎性肉芽肿，甚至纤维包绕，则结石不易击碎.或击碎不易排出。结石过长的停留于输尿管可引起鳞状上皮癌，极少数嵌顿的结石可引起局部坏死，甚至穿破输尿管发生尿外渗，重者结石可移至管腔外，另外结石嵌顿时间越长，肾内积水相对应时间也就越长越重对于肾组织的损害也就越严重，久而久之肾脏慢慢失去原有的功能，临床上因此而做肾切的病例也不少，所以我们一定要高度重视，要及时的积极的解决泌尿系的机械性梗阻对肾功加以保护。
四：ESWL术后处理：
1.尿路结石的排石治疗：尿路结石经ESWL后，碎石颗粒大多数在3日内能随尿液自行排出体外，或碎石后已经排出，部分输尿管上段较大结石患者辅以排石治疗效果更好，以下措施可单独或联合应用。
（1）利尿：利尿是排石的主要措施，有水利尿和药物利尿两种，其中以大量饮水最为方便，一般每日饮水在2－3L左右，口服困难者可辅助静脉补液，每日－0毫升。利尿药物常用为双氢克尿塞 呋塞米，但原肾积水较重（积水深度大于2.5cm）时，梗阻结石未能完全粉碎不主张应用利尿药物。
（2）解痉：极少数肾内较大结石或输尿管上段较大结石碎石后出现绞痛等排石反应，解除输尿管平滑肌痉挛，使其处于松弛状态有利于排石，临床常用为平痛欣或－2，亦可肌注黄体酮，必要时应用高频止痛仪。
（3）中药排石汤：有利于排石，但并非必用药物。
（4）体外排石机：利用体外极片产生的脉冲促进输尿管起搏细胞的活跃性，从而增加了输尿管的蠕动能力，加快了碎石颗粒的排石速度，对于术后石阶的排石尤佳，可减少ESWL术的次数。
（5）适量运动
（6）耳针排石法及按摩排石法效果不明显，现临床已处于淘汰边缘。
（7）α-受体阻滞剂等药物在输尿管结石治疗循证医学证据中表明对于输尿管结石尤其是中下段结石有很好的促进排石作用。
2.抗生素：消除或预防感染.减轻水肿有利于排石，ESWL术后应常规应用抗菌素3－5日，对于已知感染患者应应用较好的抗菌素药物，或根据尿培养选择有针对性的抗菌素药物。
“注”以上阐述浅薄或纰漏之处望广大同仁指点纠正，谢谢大家赏读！
医院结石科胡晓东
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