干货输尿管软镜手术并发症如何防治

输尿管镜手术最常见的并发症是发热，最危险的并发症是尿脓毒血症可危及生命。此外，还可能出现出血、术后肾包膜下血肿、输尿管损伤等并发症。对此，西安医院何辉教授分享了自己的临床经验。

1.脓毒血症

脓毒血症具有发生率高、死亡率高、治疗费用高等特点，年签署的《巴塞罗那宣言》也是针对其而制定，可见需要高度重视。

（1）定义

①旧定义

脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。

②新定义

Sepsis：机体针对感染的反应失调，出现危及生命的器官功能障碍。

新定义的意义：强调了感染引发的机体失衡的重要性，超出了感染本身可能的致死性；强调了及时诊断的必要性。

（2）发病机制

脓毒血症的发病原因尚不清楚，但可以肯定的是其发生主要与细菌内毒素相关，其次包括炎症介质、免疫功能紊乱、肠道细菌/内毒素紊乱、凝血功能紊乱，并且具有基因多态性的特点。

（3）症状表现

①全身表现：发热、寒战、心率加速、呼吸加快、白细胞计数和分类改变。

②感染：血清C反应蛋白和降钙素原增高。

③血流动力学：心排出量增多、全身血管阻力降低、氧摄取率降低。

④代谢变化：胰岛素需求量增多，血糖升高。

⑤组织灌注变化：组织灌注不良、尿量减少。

⑥器官功能障碍：尿素氮或肌酐增高、血小板减少、高胆红素血症等。

（4）诊断

①全身情况：发热、心率增快、呼吸增快、意识改变、明显水中毒、高血糖症而无糖尿病史。

②炎症指标：白细胞增多、血浆C反应蛋白升高、血浆降钙素原升高。

③血流动力学指标：低血压、氧饱和度降低。

④器官功能障碍参数：急性少尿、肌酐增加、凝血功能异常、肠麻痹、血小板减少、高胆红素血症。

⑤组织灌注参数：高乳酸血症、毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。

（5）治疗

脓毒血症的治疗原则是早发现早治疗，治疗方法采用综合治疗，首先应该给予晶体液体复苏，其中抗菌药物应该采用降级疗法，及时控制感染源头；后续液体治疗要注意纠正酸中毒、补充血浆、蛋白等，及时应用激素缓解症状；同时配合改善通气，必要时肾脏替代治疗、镇静止痛，并注意预防应激性溃疡的发生。

（6）术后重症感染的危险因素

①患者因素：感染性结石；术前、术中尿培养阳性；反复尿路感染，或发热；术前ESWL病史；术前应用多种抗生素治疗；肾功能不全；糖尿病；神经源性膀胱、截瘫患者；尿流改道；女性。

②医生因素：术前抗生素预防性应用；术中肾盂压力的控制；术中手术时间的控制；术后生命体征的监护；对应措施。

（7）防治措施

①控制手术时间：手术时间与术后严重并发症的发生率正相关。

②控制肾盂压力：正常肾盂内压力约为0.98kPa，当肾盂压力升高超过3.99kPa时，会造成反流导致细菌毒素的吸收。此外，小口径鞘、灌注量大均是软镜术后感染高危因素。

（1）危险因素

包括：导丝、软镜镜鞘的置入损伤；术中激光损伤肾脏；术中肾盂高压造成肾脏损伤；手术时间过长。

（2）预防措施

①小心留置导丝、输尿管镜鞘，必要时在X光的引导下留置。

②避免激光损伤肾盂以及输尿管粘膜。

③减小肾盂内压力，缩短手术时间。

④术后观察尿色，以及血色素变化。

⑤突发腰痛，应考虑包膜下血肿发生。

（3）处理原则

①术中轻度出血，可以置入输尿管鞘内芯加压5~10min后，再观察能否继续手术。

②如果出血严重而造成进行性血色素下降可行输血纠正。

③如术后出血无法控制，则必要时需要行DSA栓塞，甚至肾脏切除。

3.术后肾包膜下血肿

术后包膜下血肿的发生率约0.36%~0.45%，主要因为术中激光、导丝等损伤和术中肾盂高压，以及手术时间长。同时，高血压、糖尿病、尿路感染也是诱因之一。

其症状主要表现为术后突发的腹痛、发热、血尿，同时术后血色素的突然下降是个重要的提示。对其处理包括卧床制动、积极抗感染、监测血象、必要时输血。

4.输尿管损伤

引起输尿管损伤的原因主要为导丝损伤、输尿管镜鞘损伤和碎石激光损伤。

（1）导丝损伤

操作中导丝可能会插入输尿管黏膜下造成损伤，故在置入导丝阻力增大时应小心。

防治措施：

●直视下置入导丝；

●使用头端柔软导丝，减小对输尿管损伤；

●如果输尿损伤严重，及时终止手术，留置双J管，待二次手术。

（2）输尿管鞘损伤

当输尿管狭窄、输尿管导丝置入粘膜下、置入输尿管鞘过于暴力都可能导致输尿管鞘损伤。

防治措施：

●I期留置双J管，扩张输尿管；

●直视下或者透视下留置导丝；

●使用头端软的输尿管镜鞘，降低损伤；

●如果发生应及时终止手术，留置双J管，待二次手术。

（3）激光损伤

钬激光作用距离为0.4mm，激光损伤输尿管多为术中操作不当造成误伤，导致输尿管狭窄。

防治措施：

●保证激光光纤在腔道正中，远离管壁；

●将结石推离嵌顿处，降低手术操作导致输尿管狭窄的发生率。

来源：华夏泌尿健康医学论坛暨西部泌尿外科大会.

编辑侯丽婷潘欢

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