X线联合B超定位下微创经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石例分析
刘光香，费夏玮，张士伟，赵晓智，汪维，李笑弓，郭宏骞
南京大医院泌尿外科
摘要:目的探讨X线联合B超定位在微创经皮肾碎石术（mPCNL）治疗复杂性肾结石中的安全性和临床疗效。方法年08月至年08月，采用X线联合B超定位引导穿刺建立经皮肾镜通道行mPCNL术治疗例复杂性肾结石，分别建立1~3个工作通道，同期或分期进行碎石处理，对手术时间、手术并发症、结石清除率等临床资料进行分析。结果例均成功建立经皮肾通道，例行Ⅰ期碎石术，21例行Ⅱ期，9例行Ⅲ期；19例因结石残留术后配合体外冲击波（ESWL）治疗；无发生肠道、肝、脾、肺等脏器损伤；术后出现尿源性脓毒症3例；术后一月总净石率93.7%（/），手术时间35~min，平均（49.5±18.0）min，平均X线曝露时间（2.5±1.3）min/例次，平均住院时间（8.5±2.6）d。结论X线联合B超定位引导经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石，可提高穿刺的准确性和成功率，增加一期结石清除率，减少并发症，减少放射线损害。
经皮肾镜碎石术（PCNL）是目前治疗上尿路结石的首选治疗方法之一，在国内各大中心主要以经皮微创经皮肾镜碎石术（minimallyinvasivePCNL，mPCNL）为主，术中建立理想的经皮肾穿刺通道是该手术成功的堡垒。目前国内术中引导定位的方式分为两类C臂X线和B超。年08月至年08采用X线联合B超术中穿刺引导mPCNL术治疗例复杂性肾结石，一期清石率高，疗效满意，并发症少，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者例，其中男性例，女性89例；年龄18~69岁，平均年龄（46.8±11.4）岁；左肾结石例，右肾结石92例，双肾结石13例。主要临床表现为腰背区酸胀不适例，脓尿9例，血尿38，反复感染8例，无明显临床症状者例。全部病例均经泌尿系超声、泌尿系平片（plainfilmofkidney-ureter-bladder，KUB）、静脉肾盂造影（intravenousppyelography,IVP）或CT泌尿系结石三维重建确诊。结石长径1.9～.5px，平均（4.2±1.9）cm。其中完全性鹿角形肾结石例，既往患侧肾脏开放手术或mPCNL者59例，孤立肾肾结石28例。患肾无明显或轻度肾积水例（侧），中度肾积水57例（侧），重度肾积水23例（侧）。术前行中段尿培养+计数+药敏，常规KUB、B超、CT检查，明确诊断，并显示有无肾盂、肾盏积水；根据KUB测量结石大小。合并高血压病71例，糖尿病29例，泌尿系感染32例，肾功能不全13例。
1.2病例入选与排除标准复杂性肾结石的入选标准如下：（1）单发或多发性大结石（结石最大径＞62.5px）、鹿角形结石、部分鹿角形结石；（2）经多次体外冲击波碎石失败者；（3）既往因肾结石曾行开放取石或mPCNL结石复发者；（4）因大结石梗阻引起肾功能受损者。排除标准：（1）未纠正的全身出血性疾病；（2）未接受正规治疗的急性尿路感染或肾积脓；（3）严重心肺疾病，不能耐受麻醉者；（4）脊柱严重后凸或侧弯畸形。
1.3手术方法所有患者均在全麻下进行，首先取截石位，患侧输尿管留置F5输尿管导管至肾盂，转为俯卧位，肾区腹部下垫一枕使腰背成低拱形，患侧腰凸弯，使肋间隙增宽。结合术前KUB、CT、B超检查结石位置选择穿刺点，穿刺点常位于腋后线与肩胛线之间的第12肋缘下或第11肋间。先进行B超定位，了解患肾的结构、结石的部位以及周围脏器情况，测量皮肤至目标肾盏的距离，确定穿刺通道，用18G穿刺针依照超声引导穿刺线的方向与深度穿刺，避开肠道、肝、脾、胸膜等器官，穿刺针进入目标肾盏有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功。此时启用X线C臂机，从预先留置的F5输尿管导管内注入稀释的泛影葡胺，观察穿刺针已达目标盏，然后通过穿刺针芯将斑马导丝放入集合系统，并在透视下观察导丝放置情况，导丝最佳的位置是通过肾盂进入同侧输尿管或导丝盘旋于肾盂内，在导丝引导下依次使用F12～F18的筋膜扩张器扩张通道，从F12开始，以F2递增，扩张至F16～18，留置F16～18的Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石、碎石通道。用8/9.8输尿管硬镜经通道进入肾脏集合系统，以气压弹道碎石机或钬激光击碎结石，较大的结石用取石钳将其夹出，粉碎的小结石则在灌注泵水流的驱动下经造瘘鞘流出，一般先清理肾盂或目标盏的结石，然后利用输尿管镜上下摆动寻找其他各盏结石或肾盂结石，并进行碎石。在手术结束前再次启动C臂机了解结石残留情况，以利于有目标的查找结石。如结石不能一次取净或术中出血较多导致视野不清时，可通过肾盏顺行放置双J管至膀胱，并留置肾造瘘管，5～7d后再次行第二次取石。术后常规留置F5双J管和F16或18硅胶肾造瘘管，常规术后第二天复查KUB，了解结石的残留及双J管的位置。一般术后3～5d天拔除肾造瘘管，双J管一般在术后4～8周内拔除。
2结果
例共建立了经皮肾穿刺通道，其中单侧肾脏1个通道例，2个通道46例，3个通道13例；行Ⅰ期碎石术，21行Ⅱ期，9行Ⅲ期；19例因结石残留术后配合体外冲击波碎石（extracorporealshockwavellithotripsy,ESWL）治疗，5例术后输血，3例因出血严重需行选择性肾动脉栓塞治疗；无发生肠道、肝、脾、肺等脏器损伤；术后出现尿源性脓毒症3例；手术前后肌酐无明显变化（其中术前合并慢性肾功能不全者，术后血肌酐较前有所改善）；本组病例术后1月总净石率93.7%（/），手术时间35~min，平均（49.5±18.0）min，平均X线曝露时间（2.5±1.3）min/例次，平均住院时间（8.5±2.6）d。
3讨论
复杂性肾结石包括鹿角形结石、多发结石、孤立肾结石、既往开放术后结石复发、异位肾结石、马蹄肾结石或者直径＞62.5px的肾盂结石[1-2]。既往对于复杂性肾结石的治疗方案主要以开放取石为主，但是开放性手术具有创伤大、恢复慢、并发症多等缺点，目前mPCNL已逐步取代既往的开放手术成为了复杂性肾结石的首选手术方式。
目标肾盏的穿刺时mPCNL的一个重要环节，直接关系到手术的效果、术中出血量、手术中的副损伤、甚至手术的成功与否。因此，一定在影像学引导下精确地定位穿刺，禁止盲目的穿刺，以免引起不必要的副损伤。目前穿刺引导的方式有CT、X线和B超，国外学者认为CT是最安全快捷的定位方式[3]，而国内常用C臂X线和B超定位引导，两者各有优缺点。
X线定位：X线透视能实时监视穿刺、扩张、导丝和筋膜扩张器置入的全过程，有效避免导丝外逸、通道扩张过深或过浅及假道形成等意外情况的发生；手术结束前还可以用来判断是否存在残余结石；是大多数泌尿外科医生比较熟悉的一种定位方式，具有学习曲线短、易于掌握的特点。但是，X线图像是二维平面图像，对肾脏集合系统和结石位置缺乏空间立体信息，极大的增加了损伤周围脏器的风险，降低了穿刺的成功率。X线对医生和患者均有一定程度放射性损伤[4-5]，但是通过适当的X线防护，可以将损害程度尽可能地减少。
B超定位：B超定位具有便捷、准确、可良好地显示透X线结石、不需要造影剂等优点[6]。通过B超实时提供穿刺通道的三维立体信息，它不但能清楚分辨肾脏各组肾盏的前后及结石的位置、肾实质的厚度，还可以了解穿刺路径的组织器官结构、穿刺方向和深度，有效提高穿刺定位的准确性，明显提高穿刺成功率。但同时也有不足：术中没法清晰监视通道扩张、建立的全过程，不能像X线那样能够清晰的全貌显示结石、肾盏、导丝及扩张器之间的位置关系，对于无积水肾结石的病例，由于结石肾盂间隙小，放置导丝时容易出现“导丝放置困难、外逸”情况，引起假道形成甚至肾脏贯通伤。另外，对于肥胖的患者由于皮下及肾周脂肪较厚，使超声能量过度衰减，影响声像图的清晰度，尤其会影响对穿刺针头深度的判断。
X线联合B超定位进行引导穿刺建立经皮肾通道，是一种更安全、准确的方法，实现了两种定位方式的取长补短[7]。在穿刺阶段利用B超定位可以避免周围脏器的损伤，有效地提高了目标盏穿刺的成功率，减少了多次穿刺引起肾脏损伤，减少放射线暴露时间，同时缩短手术时间及并发症；利用X线监视下完成导丝的置入、通道的扩张的过程，可以避免导丝外逸和扩张过深或过浅，提高了通道建立的成功率和安全性；在碎石结束前行X线透视评估有无结石残留，提高了结石的清除率。
本组病例术后1月总净石率93.7%（/），净石率稍高于国内同类报道[7]。无发生肠道、肝、脾、肺等脏器损伤，平均X线曝露时间2.5min/例次，X线曝露时间明显低于单纯X线定位引导PCNL[4]。
总之，X线联合B超定位引导mPCNL治疗复杂性肾结石可以明显提高目标肾盏的穿刺成功率和一期结石清除率，减少手术并发症和放射曝露，是一项值得临床推广的技术。
参考文献
1.EL-NAHASAR,ERAKYI,SHOKEIRAA,etal.Factorsaffectingstone-freerateand北京哪家医院治疗白癜风疗效好北京专业白癜风专科医院
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