体外冲击波碎石且碎且慎重

一波三折的就诊囧途

（本文作者：杨剑波）

李女士（化名）入院前两周因右腰痛伴医院梅沃泌尿外科海门中心就诊，沈天振教授考虑其有肾绞痛合并感染，建议完善相关检查后先予抗感染等对症治疗，待感染控制后再行体外冲击波碎石（ESWL）或住院行激光碎石术。

或许是想尽快摆脱结石带来的疼痛折磨，李女士医院可直接行体外冲击波碎石，便欣然前往。但治疗效果很差：碎石无效果，之后又反复腰痛及畏寒发热，虽及时予以输液治疗但不仅未能控制病情，反而逐渐加重，体温最高39℃。

年3月18日傍晚，李女医院急诊就诊，查CT示双肾小结石，右输尿管上段小结石伴周围少许渗出，右肾轻度积水，急诊尿常规：白细胞2+，血常规(血细胞分析)白细胞10.26*10^9/L↑、中性粒细胞百分比0.80↑。急诊拟“右侧输尿管结石伴感染”为进一步治疗收住入院。

如果再迟一点，李女士就可能会引发危重综合征——感染性休克，进而导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍、甚至多器官功能衰竭。那么作为一个临床医生，从李女士一波三折的就诊故事中能得到哪些思考，避免这些不必要的失误呢？

体外冲击波碎石的两大误区

1.患者就诊误区：不用做检查，有症状了就直接治疗就行。

建议李女士完善CT、尿常规等相关检查以便进一步确定诊断，却没了下文，这个现象在其他科室可能也时有发生。为省钱是其中一个原因，更重要的是不了解这些检查的必要性。常规辅助检查是明确诊断及指导治疗的客观依据。事实上，体外冲击波碎石在碎石前、碎石后都需要做检查。

影像学检查：原则上至少应该包括静脉尿路造影（IVU），它不仅可以对结石进行定性和定位，而且可以了解分肾功能和尿路形态，如各种先天性畸形和肾积水等。对于伴有肾绞痛的患者，应首选B超联合KUB检查，若诊断不明，可选择非螺旋CT(NCCT)检查；

检查尿常规，必要时作尿细菌培养+药敏；

碎石当天行腹部平片检查：了解结石确切位置；

碎石后1周复查X线平片或B超（阴性结石）：了解结石粉碎及排出的情况。若结石已消失，治疗到此为止；若结石碎片≤3mm，继续保守治疗，3个月后复查；碎片3mm时，根据具体情况再作决定。

2、医生诊疗误区：体外冲击波碎石治疗泌尿系结石有效，适用于所有人。

一样的冲击波碎石治疗方案，为什么李女士的治疗效果那么差？很重要的一个原因就是医生未排除患者的禁忌症：感染性结石。体外冲击波碎石确实是治疗泌尿系结石的有效方法，但决不适用于所有人，医生应根据患者病情恰当选择，时刻紧绷一根弦：患者是否存在体外冲击波碎石的禁忌症。

体外冲击波碎石禁忌症

孕妇结石患者

一般来说是不宜进行碎石的，特别是下段输尿管结石更是不宜行体外冲击波碎石治疗，以避免冲击波及射线对胎儿产生不良影响，可在分娩后再行碎石；

合并有糖尿病的患者

如病情未控制，也不适宜碎石，以免碎石后可能发生无法控制的感染；

感染严重或急性感染者

碎石前应慎重考虑，体外冲击波碎石可能加重感染的程度，引发菌血症、毒血症等严重症候；

高危病人及单个、多个器官功能不好的患者

如心力衰竭、肾功能不全、独肾等患者，在紧急情况下可在当时医疗条件控制能下进行EWSL治疗，万一出现变症，要能及时处理；

肥胖的患者

可能因为定位困难不能进行碎石。

体外冲击波碎石且碎且慎重

李女士很幸运，入院后予加强抗感染治疗1周余基本控制感染。现已出院休养，一至两周后需来门诊复诊，根据其复查情况制定下一步治疗方案。结局看似圆满，但时间、金钱、精力的浪费和反复治疗的病痛折磨只有陆女士体会的到吧。

体外冲击波碎石适应症明确，临床治疗效果也较好，因此被广为使用，但切不可滥用。每一个临床医生应熟练掌握体外冲击波碎石的禁忌症并根据患者的病情做出准确的判断，碎石前后应做的各项检查的必要性也要与患者充分沟通，这样才有可能为患者提供精准有效的治疗。

梅沃泌尿外科海门中心

（医院泌尿外科六病区）；

?（梅沃中心专线）

赞赏

当前时间：