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作者：五月清风
审稿：周密
病例讨论
一、病史介绍：
患者：夏X女57岁住院时间：年9月22日
主诉：反复左腰部酸胀不适1年余
现病史：患者1年余前劳累后突发左腰部酸胀不适，当时无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无寒战发热，前往当地卫生院查泌尿系B超提示：“右肾切除术后改变，左肾结晶”，未予进一步治疗，建议定期复查，1年来患者左腰酸不适反复发作，性质同前。3月前腰酸再医院就诊，门诊复查泌尿系B超提示“右肾切除术后，左肾多发结石（大者9mm）建议定期复查”。1周前患者医院再次复查，泌尿系B超提示“右肾切除术后，左肾结石伴积水（结石大者约2cm）”，建议住院手术治疗，患者遂于今日来我院就诊，门诊拟“左肾结石伴积水，右肾切除术后”收住入院。既往患者8年前因右肾结石伴积水在行右肾切除术，手术顺利。否认糖尿病、高血压等其他疾病病史。
二、体格检查：T37.2℃P86次/分BP/82mmHgR16次/分，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，心律齐，两肺未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及，右下腹可见陈旧性手术疤痕，输尿管行径处无压痛点，双肾区无叩痛，双下肢不肿。
三、实验室检查：
1、9月23日血常规：白细胞计数：4.4×/L，中性粒细胞分类：63.9%
2、9月23日肝功能：ALT↑：U/l。
3、9月23日尿常规：PH：5.5，白细胞+++，细菌计数/ul，亚硝酸盐++，尿培养：大肠埃希菌：＞10万cfu/ml
肾功能：BUN：4.48mmol/L，Cr：56mmol/L，UA：mmol/L
4、9月25日血甲状旁腺素：82.4pg/ml（正常范围：11-67pg/ml），血钙：2.33mmol/L（正常范围：2.11-2.52mmol/L）
5、9月25日CT尿路成像：（1）左肾多发结石伴左肾积水；（2）右肾未显示。
四、入院后诊治：
拟“尿路感染”予头孢哌酮/舒巴坦针2gq8h抗感染治疗5天，9月26日复查尿常规：白细胞+，细菌计数：3.9个/ul，亚硝酸盐：阴性，尿培养：阴性，9月27日术前CRP：5.7mg/L，9月27日下午13:10分行全麻下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石，术前1—2小时内予以头孢哌酮舒巴坦针预防抗感染治疗，手术过程：患者取截石位，术中左侧肾盂内可见直径0.7cm的石头，黄色，质硬，尿液浑浊，钬激光连发，结石击碎成0.1-0.2cm碎石，套石网篮取出较大碎石，检查集合系统，在可见范围内未见明显大结石，留双—J管留置导尿，手术持续40分钟。术后体温：36.7℃，呼吸：18次/分，血压：/70mmHg，脉搏：76次/分。
鉴于术中发现肾盂内尿液浑浊，考虑感染，术后继续予以头孢哌酮舒巴坦针抗感染治疗，患者于术后当日15:57分出现寒战发热，体温：38.5℃，口唇紫绀，血氧饱和度下降至：88%，血压下降至：88/57mmHg，考虑脓毒血症，感染性休克，予以吸氧，去甲肾上腺素针6mg加入生理盐水50ml中微泵升压，加强补液，立即予以亚胺培南针1.0抗感染治疗，19:24查血常规+CRP：白细胞计数：2.39×/L，血红蛋白：g/L,血小板计数：69×/L，血气分析(吸氧时)：PH7.3氧分压：mmHg二氧化碳分压：35mmHgHCO3-：16mmol/L，经积极救治后，患者17:01分心率：89次/分，血氧饱和度回升至：97%，血压回升至：/60mmHg，后续继续予以亚胺培南针1.0q8h抗感染治疗，并对症处理，患者体温逐渐回复正常，炎症标志物下降（见下表）。
术中结石取出后进行成分分析为：一水草酸钙、二水草酸钙，为代谢性结石而非感染性结石，患者病情恢复于年1月8日顺利出院。
五、入院后感染标志物检查
表1感染标记物
六、大肠埃希菌的耐药谱（梅里埃VITEK2Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统）：
提问
该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？
患者术后发热，血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗？
上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有哪些？
术后发生脓毒血症的早期预警因子有哪些？
学习资料
《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》
答案揭晓
1.该患者术前是否存在尿路感染？对于上尿路结石术前尿培养阳性的患者，围手术期抗菌药物应如何选用？
答：患者术前存在尿路感染，依据有：1患者左腰酸不适症状反复发作1年，2入院后术前尿常规提示：白细胞+++，细菌计数/ul，3尿液培养提示：大肠埃希菌＞10万cfu/ml，4CT尿路成像提示左肾内见数枚结节状致密影，较大者约7×5mm，左肾积水扩张。
根据《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》，对于上尿路结石围手术期预防用药的选择，参照细菌学药敏检查结果，如果没有细菌学结果可以参考，国内推荐使用1代、2代头孢菌素和氟喹诺酮类，国际上推荐的药物范围较广，包括1代、2代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素，阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等均可作为预防用药的选择[4]。
患者在尿培养药敏未出结果的情况下围手术期予以预防性使用头孢哌酮舒巴坦针，可能是考虑到患者反复腰酸发作，可能为产超广谱酶的肠杆菌科细菌感染，所以予以酶抑制剂类药物，但是对于上尿路结石围手术期抗菌药物应选用血、尿组织浓度较高的药物，选择哌拉西林他唑巴坦更为合适，当尿培养药敏结果出来为大肠埃希菌，产超广谱酶阴性，几乎对所有抗菌药物敏感时，及时降阶梯治疗，选用头孢三代或喹诺酮类较为合适。
2.患者术后发热，血压下降考虑脓毒血症吗？
答：当泌尿生殖系统感染出现临床感染症状并伴有全身炎症反应综合征（SIRS）的征象（发热或体温降低、白细胞升高或降低、心动过速、呼吸急促），便可诊断脓毒血症，脓毒血症并发症通常发生在结石相关手术术后6小时之内。该患者在钬激光碎石术后2小时发生发热、呼吸急促、心动过速、血压下降、血氧饱和度下降，并且血白细胞下降，C反应蛋白及降钙素原升高，考虑存在脓毒血症。
3.该患者上尿路结石微创手术过程中发生脓毒血症的危险因素有哪些？
答：该患者长期左侧腰部酸痛，左肾结石伴有积水，说明左侧肾盂尿液中有较大细菌负荷，虽则术前应用了抗菌药物并且尿培养转为阴性，但需注意的是肾盂内尿液的致病菌菌群被视作上尿路结石术后脓毒血症的重要影响因素并且肾盂尿液中的细菌在尿培养中未必能够查到；术中所见的上尿路尿液状态也与脓毒血症的发生相关，尿液浑浊是术后脓毒血症发生的独立危险因素。该患者术中发现这种情况，最为安全的做法是放弃一期手术，转而留置肾造瘘管或双J管引流，准备行二期碎石手术。术中肾内压力与术后感染性并发症的关系也已得到充分重视，上尿路腔道手术中为了保持术野清晰，灌注是必须的环节，但同时各种类型的反流也在较高的灌注压力下悄然形成，这些返流过程中携带了大量集合系统中已有的和碎石中的菌落及其内毒素进入血液是术后发生脓毒血症的重要因素。并且手术时间超过90分钟与脓毒血症休克直接相关，控制手术时间，特别是肾内高压时间将有效降低术后感染性并发症的发生。
4.术后发生脓毒血症的早期预警因子有哪些？
答：脓毒血症早期临床表现并不明显。针对上尿路结石术后引起的脓毒血症的重点是警惕中早发现，这样才能明显降低死亡率。术后一般需常规检测血常规、中心静脉压、血压、心率、体温等。如果注意到患者出现高动力循环表现如脉搏快而有力、四肢温暖甚至发热，脉压差降低，心率、呼吸加快、烦躁或表情淡漠甚至嗜睡等，就应该考虑到脓毒血症发生的可能。术后2小时血常规白细胞的下降也是脓毒血症的早期预警因子，文献报道尿路结石术后2小时白细胞降低至2.85×/L，出现尿源性感染中毒性休克的敏感性为95.9%，特异性为92.7%。可以通过监测血白细胞变化来早期发现并进行积极地早期治疗.因尿路感染多为革兰氏阴性杆菌感染（即大肠埃希菌、变形菌等），术中细菌即内毒素入血，能激发体内炎症反应，手术前后检查血浆内毒素对较早诊断治疗脓毒血症有帮助。降钙素原对全身感染具有较高的敏感性和特异性，用于脓毒血症的早期诊断，可有效反应病情的严重程度面对疾病的治疗也有一定指导意义。
体会
1.该患者术前存在尿路感染，经头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗后尿培养转阴后予以钬激光碎石术，术前也予以预防应用头孢哌酮舒巴坦，但患者术后仍然出现脓毒血症，需要注意的是，对结石术后相关感染并发症的处理，抗菌药物的应用并不是全部，即使术前应用了抗菌药物而且术前尿培养阴性，术后仍然有发生感染性并发症的可能[1]。
2.术中所见的上尿路尿液状态与脓毒血症发生相关，患者术中见上尿路尿液浑浊，更为安全的做法是避免一期手术，应在留取感染样本培养，予以及时行肾盂尿和结石培养，后进行有效引流准备二期碎石。同时在准备期间可以采用特异性抗菌药物控制感染[2]。在输尿管镜钬激光碎石过程中对肾盂内压进行实时监测，通过改善引流和分期操作减少高压时间的累积减少术后脓毒血症的发生率。
3.发生脓毒血症在选择抗菌药物治疗时应注意同一患者术前中段尿培养的结果与术中、术后的肾盂尿培养和结石培养的结果经常不一致[3]，为此，我们应了解尿路结石术后发生脓毒毒血症常见的致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌和肠球菌属等，该患者发生脓毒血症后及时应用亚胺培南，效果明显，病情趋于稳定，感染得以控制，但是能在术中留取肾盂尿培养及结石培养对病原菌诊断更准确，能够在亚胺培南降阶梯治疗时根据药敏采用针对性抗菌药物治疗，是否应用抗肠球菌治疗值得商榷。
4.还需要引起重视的是，该患者反复发生尿路结石，需查明原因，是否存在高钙血症、甲状旁腺功能亢进等原因，该患者检查甲状旁腺素升高，是否有甲旁亢需进一步检查。
参考文献：
[1]ZanettiG,PaparellaS,TrinchieriA,etal.Infectionsandurolithiasis:currentclinicalevidenceinprophylaxisandantibiotictherapy[J].ArchItalUrolAndrol,,80:5-12
[2]LiAC,RegaladoSPEmergentperculaneousnephrostomyforthediagnosisandmanagementofpyonephrosisJ].SeminInterventRadiol,,29(3):-
[3]MariappanP,LoongCW.Midstreamurinecultureandsensitivitytestisapoorpredictorofinfectedurineproximaltotheobstructtingureteralstoneorinfectedstones:aprospectiveclinicalstudy[J].JUrol,,:-
[4]WolfJSJr,BennettCJ,DmochowskiRR,etal.BestpracticePolicystatementonurologicsurgeryantimicrobialprophylaxis[J]JUrol,.:
.DOI:10./j·Juro..01..
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图文编辑：王小虾
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