肺癌患者术后管理流程优化是缩短术后住院日和提高住院满意度的主要因素，也是加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的主要组成部分[1-2]。研究表明，基于电视胸腔镜手术（VATS）肺叶切除术手术时间缩短、出血量减少（几乎很少输血），使麻醉时间明显缩短和术中液体应用显著减少，术中没有必要常规留置尿管[1,3]。围手术期肺癌患者不应用尿管未增加术后尿潴留的发生率，且极大地减轻了由于尿管留置给患者带来的不适（尤其是男性）[4-5]。肺癌患者围手术期关于不应用尿管的成本效益研究尚无报道，我们应用前瞻性研究并分析了有、无尿管留置的例肺癌患者行VATS肺叶切除的临床资料，分析术后因尿管留置而产生的费用和延长的护理工作时间，以进一步探讨无尿管留置的临床优势和价值。1 资料与方法1.1 临床资料和分组我们连续纳入年7～12医院胸外科单个医疗组收治的行VATS肺叶切除的肺癌患者例。纳入标准：①年龄大于18岁且小于80岁；②病理结果为原发性肺癌；③行胸腔镜肺叶切除术（VATS）+系统淋巴结清扫术，并签署知情同意书；④术前检查无明显前列腺增生和尿道狭窄病史。排除标准：①需要行全肺切除、需要行肺动脉和支气管袖式成形肺叶切除术；②术后需要再次止血；③术中出血量超过ml和VATS手术中转开胸；④不愿意接受无痛性尿管留置者；⑤患者术前存在严重泌尿系统疾病（包括泌尿系统结石、感染及肿瘤等）引起的排尿困难；⑥年龄大于80岁。最后符合入组条件例肺癌患者，其中男87例、女61例，平均年龄（59.03±18.12）岁；肺腺癌例，鳞癌18例，小细胞肺癌3例，大细胞肺癌2例。UICC()TNM分期，Ⅰ期（Ⅰa+Ⅰb）69例，Ⅱ期（Ⅱa+Ⅱb）57例，Ⅲ期（Ⅲa+Ⅲb）19例，Ⅳ期3例。根据尿管留置情况分为尿管留置组（74例）和无尿管留置组（74例），两组临床资料见表1。1.2 方法1.2.1 手术方法 单向式[6]胸腔镜肺叶切除法+系统淋巴结清扫，左侧必须清扫第5、6、7、8、9、10组淋巴结，右侧包括第2、3、4、7、8、9、10组淋巴结[7]。引流管应用方法：18F或28F胸腔引流管从后胸壁放在胸顶，应用水封引流瓶，且均不加用负压吸引，需线结固定和留置线[8-9]。1.2.2 围手术期尿管留置方案及分组 两组患者均行肺部手术围手术期常规护理[4]，术前1天22:00后禁食；术前4h禁饮。术前进手术室前均行小便，以排空膀胱。无尿管留置组：不用尿管；尿管留置组：手术室麻醉后导尿（Foley氏尿管14F）并留置尿管，患者术后常规遵医嘱24～72h拔除尿管。回病房后，对未用尿管的患者进行宣教：①鼓励患者自行排尿；②尽量不在床上小便，协助患者去卫生间排尿；③若有尿意，排尿困难，进行诱导（热敷等）并与家属交代予以良好的配合；④必要时则导尿。1.2.3 观察指标1.2.3.1 材料费 导尿包（20#、22#、24#）：20.9元/个。尿袋：普通尿袋：1.21元/个、尿袋（进口）：38.5元/个和子母式集尿袋（国产）：79.2元/个。1.2.3.2 护理费用 导尿：33.01元/次；保留尿管护理：20元/天；更换引流装置：20元/次；拔尿管：5元/次。1.2.3.3 护理时间 （1）安置尿管：5～15min/（次/人），人均时间（9.11±6.04）min/（次/人）。（2）保留尿管护理：20min/（天/人）。（3）更换引流装置：20min/（次/人）。（4）观察尿管：观察尿管固定、通畅、颜色、性状、量的情况：12min/d[1min/（12次/人）]。（5）倾倒尿液10min/（d/人）（3.33min/3次）。（6）尿量记录：1min/（d/人）。（7）拔尿管：5min/（次/人）。1.3 统计学分析计量资料以均数±标准差（X±s)表示，组间比较采用方差分析或t检验。统计检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05。应用SPSS19.0统计软件处理数据，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 尿管相关总费用和护理总时间分析无尿管留置组74例患者，术后有5例发生尿潴留，共有5人次置尿管。尿管留置组74例患者，术后有7例发生尿潴留，共有81人次置尿管。两组患者尿管留置时间差异无统计学意义[（1.56±0.65）dvs.（1.68±0.91）d，P=0.]。尿管留置组患者尿管材料费（.48元vs..74元，P=0.）、护理费用（.32元vs..32元，P=0.）及总费用（.8元vs..06元，P=0.）均高于无尿管留置组。尿管留置组护理总时间长于无尿管留置组（.71hvs.17.95h，P=0.），见表2。2.2 尿管相关人均费用分析尿管留置组患者人均材料费[（65.02±5.62）元/（次/人）vs.（4.01±0.00）元/（次/人），P=0.]、护理费[（.18±7.19）元/（次/人）vs.（6.18±1.22）元/（次/人），P=0.]和总费用[（.20±12.81）元/（次/人）vs.（10.19±1.22）元/（次/人），P=0.]均高于无尿管留置组。无尿管留置组5例患者回到病房后出现尿潴留而置尿管，实际上有69例肺癌患者未用尿管且无费用产生，而人均费用是由这5例患者产生，见表2。2.3 尿管相关护理人均时间分析两组肺癌患者围手术期均未进行更换引流装置。尿管留置组术前导尿每例患者平均节约时间（9.24±0.85）min/例。而术后在病房无尿管每例患者平均节约护理时间约（92.60±30.32）min/例。而每例肺癌患者因无尿管留置而节约护理时间（.06±31.17）min/例。以张床位病房计算，50例手术后患者无尿管留置，相当于每天节约2～3名护士工作量，见表3。3 讨论近30年微创外科技术及由此而带来的观念更新，尤其是加快康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念已渗透到外科围手术期的各个环节，术后早期活动是ERAS的核心，管道管理是“解放”患者的关键部分[10]。而术后尿管留置指征和处理方式仍延用以前的观念，显然已不太适合普遍应用。非泌尿外科手术是否必须应用尿管，很少得到大家
我们的研究结果表明围手术期不留尿管，每人次可以节约费用约元人民币（术后尿管留置时间为40.23h），则单个医疗中心年手术量台次，可以节约近15万元，全国胸外科年均手术量约50万台次，则万元。若患者围手术期不应用尿管，则需要医护人员对患者进行术前宣教（如入手术室之前要排空膀胱，消除患者恐惧心理），术后指导排尿（患者回到病房后，查看膀胱充盈情况，告知与协助患者床旁或卫生间诱导排尿等），这似乎增加护理工作量或负荷。但研究发现，尿管留置组术前导尿每例患者平均节约时间约（9.24±0.85）min/例。而术后在病房无尿管留置患者人均节约护理时间约（92.60±30.32）min/例。而每例肺癌患者因无尿管留置而人均节约护理时间（.06±31.17）min/例。也有研究发现尽管术前宣教或术后指导、诱导排尿可能增加了护理工作量，但节省了术中安置尿管及术后尿管的日常护理工作，反而降低了护士工作量或工作负荷[20]。
我们的系列研究均证明对选择性手术肺癌患者围手术期不应用尿管可行，其优势不但体现在增加了患者住院满意度和缩短了术后住院时间，且能够降低医疗成本和护理工作量。但此研究仅为单中心研究，尚需要多中心、多角度研究来证实。参考文献1 车国卫,李为民,刘伦旭.快速肺康复需要围手术期流程优化.中国胸心血管外科临床杂志,,23(3):-.2 车国卫,刘伦旭,石应康.加速康复外科临床应用现状与思考.中国胸心血管外科临床杂志,,23(3):-.3 ShahRD,Dapos;AmicoTA.Modernimpactofvideoassistedthoracicsurgery.JThoracDis,,6(Suppl6):S-S.4 邱舫,杨梅,王维,等.肺叶切除术后患者无尿管留置的前瞻性队列研究.中国胸心血管外科临床杂志,,22(7):-.5 徐志华,杨梅,邱舫,等.肺癌患者围手术期无痛性留置导尿的前瞻性队列研究.中国胸心血管外科临床杂志,,23(4):-.6 LiuL,CheG,PuQ,etal.Anewconceptofendoscopiclungcancerresection:Single-directionthoracoscopiclobectomy.SurgOncol,,19(2):e71-e77.7 ZhiXY,YuJM,ShiYK.Chineseguidelinesonthediagnosisandtreatmentofprimarylungcancer(version).Cancer,,(Suppl17):3-.8 韩兆杰,宋志芳,苏建华,等.单胸腔引流管在肺癌术后快速康复中的应用.中国胸心血管外科临床杂志,,21(1):17-20.9 杨梅,樊骏,周红霞,等.胸腔镜肺癌肺叶切除术后16F较28F胸腔引流管应用的临床优势.中国肺癌杂志,,18(8):-.10 NanavatiAJ,PrabhakarS.Fast-tracksurgery:Toward
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